湘潭市医疗保障局关于印发《2023年湘潭市医疗保障工作要点》的通知

　　各县市区医疗保障局，局机关各科室，局属各单位：

　　现将《2023年湘潭市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好落实。

　　湘潭市医疗保障局

　　2023年3月13日

2023年湘潭市医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神，深入落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神,认真贯彻执行国省医疗保障工作会议、省委十二届三次全会精神，按照市委、市政府决策部署，聚焦发展“六仗”，抓好“五个统筹”，系统谋划全局性目标，压茬推进阶段性工作，落实“四敢”要求，弘扬“三牛”精神“四干”作风，统筹降本、提质、增效三目标，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，扎实推动各项医保工作落地见效。

　　一、促进多层次医疗保障有序衔接

　　1.促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，实行全市范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，提高保障能力和精准度。

　　2.健全多层次医疗保障体系，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的惠民型商业补充医疗保险产品。

　　二、有序推进医疗保障体制改革

　　3.全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度。

　　4.贯彻落实《湖南省职工基本医疗保险实施办法》和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》。

　　5.落实职工门诊共济和慢特病门诊政策。

　　6.深化长期护理保险试点工作。进一步加大政策宣传力度，让更多符合条件的参保人员享受待遇。根据国省文件，结合我市试点工作情况，出台《湘潭市长期护理保险深化试点工作方案》。做好失能评估工作，加强专家和工作人员队伍建设，加强各环节监督，确保公平公正。

　　三、抓好医保助力乡村振兴战略实施

　　7.完成2023年度基本医疗保险参保稳定在95%以上目标任务，将困难群众全部纳入基本医疗保险覆盖范围。

　　8.继续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。做好困难群众的参保资助及待遇保障工作。

　　9.做好强化三重制度综合保障梯次减负功能，扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作。强化高额医疗费用支出预警监测，加强医疗服务监督管理，严格控制基本医保目录外费用占比。

　　四、加强和完善医药服务管理

　　10.严格落实“乙类乙管”后优化新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，根据省反馈的预防接种情况及时做好新冠疫苗及接种费用保障工作。

　　11.落实国省三年行动计划。2023年7月实现各级各类医院全覆盖，即基层医疗机构（含一级）进入实际付费。根据省新的分组和基础组，重新确定支付标准。加强运行监测分析，动态调整解决运行中的问题。打造示范医院，在各级各类医院中打造各有特色的示范点。

　　五、常态化开展药品和医用耗材集中带量采购

　　12.全面落实国省集采政策。积极组织全市公立医疗机构参与各级各类医药集采，并做好各批次集采到期续约工作。重点督查医疗机构集采报量、采购率和及时结清带量采购药品耗材货款情况。按省局统一部署依托省医药招采子系统，开展医药货款直接结算工作。积极协调省医保局、医药配送企业，保障集中带量采购医药产品的供应配送。

　　13.巩固完善医药集采管理。强化医药采购监管，联合卫健部门督促医疗机构严格执行药品耗材“零差率”销售政策。完善低值医用耗材和检验试剂阳光采购平台监管功能。

　　六、深入推进医疗服务价格改革

　　14.常态化开展医疗服务价格监测评估和动态调整。按国省统一部署开展医疗服务价格结构性调整工作。指导符合条件的公立医院开展新增医疗服务项目和特需医疗服务项目申报，并开展培训工作。

　　七、加大医保基金监管力度

　　15.深化专项整治，加强重点领域监管。按照国、省医保局的部署，继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治。以检查检验、康复理疗等为重点，组织开展市内交叉检查。

　　16.优化综合监管，发挥部门联动作用。充分发挥与公安、卫生健康等部门的监管合力，加强数据共享和比对分析，加强部门协调联动处理机制，推行“双随机、一公开”检查，对重大案件进行联合挂牌督办。

　　17.加强智能监管，深入推进信用监管体系建设。贯彻落实《湖南省医疗保障信用管理办法》,加快健全我市的医保基金监管信用体系。完善信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制。通过购买第三方服务，协助开展数据分析、现场稽查、智能监控、信用体系建设等工作。

　　18.强化社会监督，发挥警示震慑作用。加强基金监管法律法规和政策的宣传教育，继续开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，充分发挥宣传引导作用。召开展社会监督员座谈会，听取意见建议。畅通举报渠道，用好举报线索，落实举报奖励措施。加强典型案例曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑。

　　19.构建长效机制。规范对定点医药机构的监督检查，出台《关于规范开展定点医药机构事前事中监管工作的通知》《湘潭市定点医疗机构DRG付费监管办法》，为改革提供制度支撑，统一全市医保基金监管标准。

　　八、完善医保信息化、标准化建设

　　20.巩固17项医保业务编码标准贯标工作成果。

　　21.推进数据治理，牵头对两定机构、参保单位、参保人的基本信息进行核准。

　　22.协调服务，保障运行。保障长护险试点顺利，准备长护险相关业务数据。做好一级及基层医疗机构的DRG数据准备，协助其完成信息系统改造。健全医保服务体系，打造医保15分钟服务圈，完成帮办、代办的系统应用改造。对接医疗保障信息平台二期建设，按省医保局统一部署，建设我市医保数据专区，优质高效保障新服务落地。

　　九、优化医保经办管理服务

　　23.全力做好重点民生实事。积极推进异地就医结算工作，实现43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，实现全市二级及以上定点医疗机构普通门诊异地结算全覆盖。开展基层医保帮办代办服务，加快四级经办服务体系建设，打造“15分钟服务圈”。

　　24.进一步提高窗口服务水平，深化“网办、掌办”“通办、协办”。优化窗口设置，增设“简事快办”窗口，将查询、打印（结算单、参保证明、参保凭证）、个人信息修改、灵活就业暂停参保、医保关系转移、异地就医备案等简单业务通过“简事快办”窗口办理。加强与政务服务平台的衔接，深化“网办”“掌办”深度，积极推进医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等“跨省通办”。

　　25.切实加强医疗保障基金管理。提高基金统收统支管理能力，加强基金支撑分析，防范基金运行风险，规范基金财务工作。

　　26.强化两定机构协议管理。规范定点经办流程，继续推进医保服务协议“零见面”网签，探索定点申请“网上办”模式。制定定点医药机构考核方案，对定点医药机构履行协议情况进行考核，强化考核结果运用。优化定点机构结算流程。

　　27.规范门诊慢特病评审工作。按照省局统一部署，实现门诊慢特病、“双通道”等事项线上申报评审和待遇认定。

　　十、全面加强宣传工作

　　28.探索医保政策宣传模式，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，提高城乡居民、干部职工对医保政策的知晓率和关注度。充分运用线上线下平台多维度进行宣传，加大对医疗机构和广大群众“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助”等医保政策培训的力度，将最新政策宣传到位、把群众最关注的问题解释明白，引导群众对医保政策正确理解、合理预期，不断扩大宣传覆盖面。

　　十一、其他工作

　　29.联合市场局、卫健委开展招商引资工作；按市委市政府统一部署完成“千百扶培”等相关工作。