2019年全市医疗保障工作的总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委、市政府决策部署和湖南省医疗保障工作会议精神, 坚持以人民为中心的发展思想,按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求,进一步完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

一、健全完善制度体系

1.推进制度整合和完善。根据国家关于完善中国特色医疗保障制度改革方案和湖南省医疗保障制度改革实施方案，做好我市医疗保障制度改革的组织实施。进一步完善职工医保制度和生育保险制度，做好生育保险和职工医保合并实施工作。健全完善统一的城乡居民医保制度和大病保险制度。完善医疗救助制度和体系建设。

2.开展长期护理保险试点。在市本级职工医保参保人员中启动长期护理保险试点，为全省推开长期护理保险制度积累经验。

3.完善资金筹集和待遇保障机制。健全完善城乡居民医保稳定可持续的筹资机制，到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费的比例降至2:1以下。全面清理职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助政策，建立基本医疗保障待遇清单管理制度。研究职工医保应对人口老龄化的政策措施。完善个人账户管理办法，探索职工医保门诊统筹。完善公务员医疗补助制度，探索公务员补充保险。切实加强离休干部医疗保障工作。

4.推进医保基金市级统筹。按照上级部署，研究制定切实可行的医保基金市级统筹实施方案，稳妥推进全市医保基金统筹，增强基金互助共济和抗风险能力。

二、强化医保基金监管

5.推进依法监管。全面贯彻落实《湖南省医疗保险监督管理办法》，完善我市《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》《医保医师管理制度》《个人就医管理制度》等配套文件，推进依法依规监管。

6.开展专项治理。对协议医药机构进行全面检查，对发生统筹业务的定点医药机构开展实地检查，针对薄弱环节开展专项治理，严厉打击恶意欺诈骗保行为。

7.强化智能监控。推进互联网+视频监控，完善智能审核系统和手机远程查房，推进人脸识别技术应用，打造智能监控示范点，实现实时高效监控。

8.建立长效机制。建立联席会议制度，加强部门联动，推进综合监管。建立市、县市区联合监管制度，划定职责边界，提升监管效能。完善医保协议内容，严格准入管理、费用审核和履约检查。

9.提升监管能力。加强医保行政执法队伍和监督体系建设，开展全员岗位培训。建立医保专家委员会，完善专家评审制度，引入社会力量参与监管，创新监管方式，不断提升监管力量。加强医保经办机构内部风险防控，全面堵塞基金管理漏洞。

三、扎实做好医保扶贫

10.落实健康扶贫医保政策。认真落实《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案》，整合相关政策和资金渠道，完善贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助三重保障机制，确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保，各项保障待遇政策措施落地。

11.推进健康扶贫“一站式”结算。主动与相关部门协调沟通，完善健康扶贫“一站式”结算，实现贫困人口类型、待遇政策类型全面覆盖。

12.加强重点群体保障服务。重点聚焦因病致贫返贫等特殊贫困人口，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。

四、深化重点领域改革

13.实施医药招采制度改革。积极参与省级招标采购改革工作。建立药品医用耗材集中采购部门联席会议工作机制，推动部门协调和责任落实。探索开展药品带量采购试点，完善药品和医用耗材招标采购、配送及结算管理制度，进一步降低药品虚高价格。加强对药品企业、医疗机构网上药品、医用耗材集中采购交易活动的监管。开展高值医用耗材专项治理，理顺高值医用耗材的价格形成机制，努力降低高值耗材虚高价格，促进高值耗材的合理使用。

14.继续深化支付方式改革。加强医保基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。将按病种付费扩展到全市二级以上公立医院，扩大按病种付费的病种数量。在二级以上医疗机构试点日间手术工作。启动按病种分组（DRGs）付费方式改革试点，年内拟定工作方案，规范病案管理、做好医疗数据分析等基础工作，努力提高医保基金使用效率。支持“强基层”，基金预算向基层倾斜，在乡村开展居民门诊统筹，研究居民参保率、门诊统筹与家庭医生签约制度联动机制。探索对纵向合作的医疗联合体实行医保总额付费，合理引导双向转诊。探索将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入医保支付范围。进一步完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制。逐步建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制、质量评价机制。

15.切实加强医药服务管理。落实医保药品目录动态调整机制。严格执行湖南省医保药品目录管理规定，突出基本保障作为重点，将更多救命救急的好药纳入医保，着力解决人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童疾病用药等问题。

五、夯实医保基础工作

16.加强医保信息系统基础建设。落实全省医保信息系统建设规划，完善全市统一的医保信息管理系统。充分利用全省统一的信息编码标准数据库，规范疾病与诊断等业务标准，规范医疗保险基础信息。

17.推进大数据运用。切实加强医疗保障大数据的分析和运用，构建基金运行评估体系，推进规范医药机构诊疗和就医行为，为医疗、医保双方谈判和探索医保支付标准提供支撑。加快数据共享，实现医保信息系统与协议医药机构、大病保险承办机构有效对接、即时结算，逐步实现与相关部门信息系统互联互通。维护网络和数据安全。

六、提升医保服务水平

18.进一步优化异地就医直接结算。落实“三个一批”要求，实现两类人员全覆盖。将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。发挥协议医药机构“医保服务窗口”作用，提升服务效率。

19.深入推进医保领域“放管服”改革。积极探索“互联网+医保”管理服务新模式，加快推进社保卡医保功能应用，推广移动支付，完善微信公众号功能，进一步优化异地就医、登记参保、医保关系转移接续等方面的措施。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。进一步简化协议医药机构协议管理流程，优化结算方式，改善服务质量。配合税务部门做好医疗生育保险基金征缴职责划转工作。

20.做好舆论宣传。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。加强宣传平台建设，创新宣传形式，提升宣传效果。加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。开展医保政策进社区、进乡村、进单位、进医药机构“四进”宣讲活动，增强医保政策知晓度。

七、大力加强自身建设

21.提高干部队伍素质。健全完善人才培养机制，提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平。开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，着力提升培训效果，提高干部队伍素质。加强医保系统上下沟通协调，形成工作合力。

22.加强党风廉政建设和作风建设。全面贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等党内法规，切实加强党建工作。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。坚决执行中央八项规定精神，驰而不息反“四风”。建立健全廉政风险防控制度，强化对权力集中、资金密集、资源富集等关键岗位人员的监督检查，确保医疗保障系统风清气正，树立医保系统新形象。