2023年以来，在市委、市政府的精心指导和大力支持下，湘潭市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面落实《湘潭市法治社会建设实施方案（2021-2025年）》，紧扣全局目标任务，不断完善行政执法制度机制，规范行政执法行为，推进公正严明的基金监管执法。现将2023年度行政执法总体情况报告如下：

　　一、主要举措和成效

　　（一）加强医保法治建设，自觉履行法治建设责任制。我局积极推进湘潭市医疗保障系统法治建设，制定《湘潭市医疗保障局法治社会建设实施方案》。一是履行法治政府建设第一责任人职责。局党组加强对法治政府建设的统筹协调，将法治政府建设与业务工作同部署、同推进，多次强调要增强法治意识，依法依规开展医保业务工作。全局深切领会并严格执行法律、法规与条例，深入学习《重大行政决策程序暂行条例》，确保2023年度重大行政决策严格遵守法定权限、依法履行法定程序、保证决策内容合法。结合医保重点工作，落实年度法治政府建设情况报告制度要求，每年年末完成法治政府建设情况报告总结，严格履行法治建设职责，及时公开相关信息。二是提高法治思维和法治能力。抓住领导干部这个“关键少数”，推动带头尊法学法守法用法。2023年组织全局学习党的二十大精神、习近平法治思想、宪法法律13次，参加学习300余人次。三是纳入局年度绩效考核的重要内容。把落实法治政府建设工作作为衡量全局领导干部工作实绩的重要指标，定期开展督促和“回头看”。其中规范性文件的合法性审查及公平竞争审查工作、行政执法和法治建设落实情况均有考核分值。

　　（二）加强执法监督创新，完善依法行政制度体系。通过整章建制，促进我市医保监管的法治化、制度化、规范化。一是规范事中事后监管，印发《湘潭市医疗保证局关于规范开展定点医药机构事中事后监管工作的通知》，成立案件审理委员会，并进一步明确了如何确定监督检查对象、监督检查方式、监督检查频次、监督检查处理等医保执法事项。二是规范协议处理流程，根据实际情况对之前的市本级稽核流程图进行修订，制作《检查定点医药机构协议处理流程图》，进一步细化了协议处理的基本步骤和原则。三是规范和加强DRG监管，出台《湘潭市医疗保障局关于印发<湘潭市DRG付费监督管理暂行办法>的通知》，统一全市医保DRG付费基金监管标准。四是规范村卫生室医保门诊统筹监管，出台《湘潭市医疗保障局 湘潭市卫生健康委员会 关于加强村卫生室医保门诊统筹业务监督管理的通知》。五是着力抓好医保现行规范性文件清理工作。积极与司法部门、市场监管部门对接，集中精力完成现行规范性文件的清理。严格落实行政规范性文件“三统一”和有效期制度，全年没有出现被通报、撤销或不合法等问题。六是完善行刑衔接机制。联合市公安成立打击欺诈骗保联合办案专班，共同办理医保骗保案件。健全医保信用管理工作，建立医药机构和医保医师信用记录、信用评价制度，将信用评价结果与定点医疗机构的检查稽核、质量保证金拨付等相关联，探索实现信用评价和年度考核“双融合”“双落地”。七是落实政府法律顾问管理制度。聘请有资质的第三方法律服务机构承担我局常年法律顾问，按规定做好行政规范性文件、重大行政决策等合法性和公平竞争审查工作，切实把好法定权限、程序、内容、责任关口。对涉及医疗保障待遇、医保目录、医保支付、医药价格等涉及公众重大利益事项，提出合法性审查或者论证说明。加强行政协议和政府采购的法律审查和管理。对涉及医药集中采购、“两定”协议、政府采购以及银行、保险、药企等合作协议等，从法律层面进行审核把关，防范风险，进一步加大法律顾问对有关审查工作的参与力度，有效发挥好智囊、助手作用，保障我局依法决策、依法行政，全面提升我局执法水平。

　　（三）严格规范公正文明执法，基金安全监管不断深化。通过查办案件，形成震慑，持续保持“不敢骗”的高压态势，全市查处违法违规资金1963.96万元（其中市本级718.71万元，检查118家次），中止协议69家，解除协议6家，行政处罚16家，移送公安机关刑事立案调查2起，提起公诉2人。一是精准分类施策，织密监管体系。建立健全“六位一体”的监管模式，以压实主体责任和抓实四项常态化工作为重点，筑牢医保基金防护线。①常态化开展日常检查：对市本级监管的6家三级医院和780余家普通药店、诊所实现检查稽核全覆盖，对有统筹基金支出业务的智能审核全覆盖。针对两区监管力量不足，我们派出10批次人员开展市区两级联合执法，帮助办理多起典型案例，如：徐立兰诊所伪造医疗文书骗保案、彭召金诊所串换项目案、徐立林诊所协助他人套取个人账户基金案等，岳塘区医保局行政处罚实现零的突破，两区监管人员均增加至4人。②深入化开展专项检查：获批反欺诈大数据监管省级试点，坚持大数据分析先行，对重点领域开展各类专项检查，先后开展突击夜查房、离休干部病历专项评审、门诊慢特病专项检查、职工门诊统筹专项整治等。组织全市交叉检查，检查后对市一医院、县人民医院等进行行政处罚。③协同化开展联合检查：会同卫生健康、市场监管部门开展城区三级医院“双随机、一公开”检查，会同财政、卫生健康、市场监管部门，开展门诊慢特病定点医药机构的现场检查，解除协议1家，中止协议2家，政处罚1家。二是严格执行行政执法“三项制度”。协同我局执法部门共同完善全市医疗保障有关行政处罚程序、文书文本以及案卷管理，进一步加强依法行政日常监督等，实现行政执法全流程、全链条管理。三是健全行政执法人员管理制度。严格落实执法人员持证上岗和资格管理制度。2023年我局学法考法参学率和参考通过率均达100%。四是积极参加“双随机、一公开”医疗保障基金监管飞行检查。根据省局邀请和指派，派出15批次人员参与省局监管工作，获得省局高度认可。通过定期、不定期和专项抽查等形式加强对医药机构的日常监管，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。

　　（四）依法有效化解社会矛盾纠纷。深入推进“放管服”改革，持续深化政务服务便利化水平。一是全面推行综合柜员制，创新推出“简事快办”“一窗通办”服务，大幅压缩办结时限。二是推行异地长期居住备案“告知承诺制”服务，跨省和省内临时外出就医实行“免备案”制。三是积极推广“湘医保”“个人网厅”“单位网厅”办理医保事项。四是出台定点医药机构考核办法（试行），规范定点医药机构医疗保障服务行为。五是建立健信访工作制度。坚持“以人民为中心”的理念，在工作中坚持依法、及时、就地解决问题与疏导教育相结合的原则，全年未出现不按规定及时受理、办理的情形。

　　（五）加强法治宣传和培训，完善以案释法制度。一是落实普法责任。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，落实医疗保障领域“八五”普法计划，构建普法工作长效机制。二是丰富普法形式。①组织全局干部职工开展线上、线下旁听庭审活动，以真实的庭审观摩活动对全局职工进行释法培训。②持续提升执法人员监管能力，面向全市医保执法人员讲授《DRG付费监管与考核》《职工普通门诊共济保障机制实施常见问题及监管对策》《现场检查注意事项》《医学影像专业检查思路与重点》等课程。③利用“宪法宣传周”“全国国家安全教育日”“12.4”宪法宣传日“医保基金集中宣传月”等重要时间节点，采用广播、电视、局官方网站、局微信公众号等新媒体，开展智慧普法精准普法，全方位、多层次、立体式普法宣传。三是突出普法重点。创新开展基金监管集中宣传月活动，发表《突出规范引领 守护基金安全》《DRG付费常见问题怎么解决？看看“三位一体”监管模式》《以查促规范，守护“看病钱”》等稿件，获得省局和中国医疗保险杂志推介。持续加强宪法学习，大力开展民法典、医疗保障基金使用监督管理条例、党内法规体系等学习教育。我局官网设置三项法治建设专栏，及时宣传医保法律法规并对国家局、省外、省内的典型案例进行通报，定期对我市定点医药机构严重违规协议处理进行公示。四是宣传鼓励自查提升医药机构自律意识。过宣传培训，营造“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”的良好氛围。组织定点医药机构开展集中培训，公布典型案例，下发问题清单，进行数据分析，帮助定点医药机构查摆问题，2023年全市各级定点医药机构自查上缴违规违法资金506.19万元（市本级379万元），其中市中心医院一次性自查上缴328.82万元，违法违规行为和涉及资金持续减少。

　　二、当前面临的困难和原因

　　一是违法违规行为趋向隐蔽。我局自组建以来连续5年开展打击欺诈骗保专项行动，明目张胆的骗保行为得到有效遏制，但医保治理具有长期性、复杂性，基金跑冒滴漏现象仍然存在，手段更加隐蔽、取证更加困难。少数医务人员对自查自纠和基金监管工作不够理解，监管执法能力面临新的挑战。二是常态化监管体系尚不完善。全链条、多层次基金监管格局有待完善。目前主要靠基金监管和稽核部门进行事后追回、处罚，事前提醒、事中审核不够。三是复合型执法人才缺乏。随着职工医保门诊统筹推进，监督难度增加，全市共有参保对象250余万人、参保单位4000余家、定点医药机构2000余家，医保基金监管队伍仅36人，人均监管70家定点医药机构。我市现有监管人员人员结构不够优，缺乏财务、法律等复合型人才。四是数据共享有困难。我局和公安、发改委、卫健、市场等部门建立了联动机制，各部门“信息壁垒”问题仍然存在，数据无法实现及时、精准的共享，缺少综合信息共享平台。

　　三、2024年主要举措

　　（一）做好医保基金常态化、综合化监管。持续推进日常监管、专项整治、交叉检查、智能监控、数据分析、社会监督常态化。转变观念、全员参与，树立人人都是基金守护人理念。推进事前提醒、事中审核、事后监管全面落地，发挥各岗位的协议管理、行政监管职能。创新医保政策的宣传方式和内容，让医务人员知其然，也知其所以然，配合支持医保改革。

　　（二）完善医疗保障行政执法。健全医保信用体系建设，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，在市本级及两区全面实现对辖区内4个信用主体的信用数据分析、评价、应用工作。建立健全长效监管机制，统筹推进打击欺诈骗保工作与医德医风和医药领域集中整治工作，动态管理问题台账，及时高效处理好省、市交办及收到的各类问题线索。做实医保基金反欺诈大数据监管省级试点工作，建立DRG付费、门诊慢特病监管模型，提升监管专业化水平，及早发挥试点效益。

　　（三）继续发挥法律顾问咨询服务作用。利用法律顾问团队，发挥其在医疗保障行政决策咨询服务、医疗保障行政合同法律把关、医疗保障行政程序制定完善、医疗保障行政行为审核确认、医疗保障政策评估和行政案件应对处理以及医疗保障系统普法宣传等方面的作用。

　　（四）推进医保信息化标准化工作。落实医保数据专区建设，按照“业务牵头，技术配合、协调推进”的原则，秉承“急用先建、成熟先建”原则，开展医保大数据分析，为医保改革、法治管理及服务赋能，提升医保科学决策能力。加快数据交互共享，加强与卫健、民政、公安、人社等部门的数据交互共享，进一步提升医保信息化便民服务能力，创新数据应用成果，提高医保事前事中事后监管水平。