为加强医疗保障基金监督管理，严厉打击欺诈骗保行为，保障基金安全，提高基金使用效率，系统整治定点零售药店医保基金使用风险隐患，建立健全常态化监管机制，切实维护广大参保人员的合法权益，现决定面向社会公开征集定点零售药店违法违规使用医保基金问题线索。现将有关事宜通告如下：

　　一、征集线索范围

　　全市医疗保障定点零售药店及其工作人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的违法违规问题线索。

　　二、定点零售药店违法违规行为：

　　1.“假病情、假用药、假发票、假处方”问题。诱导、协助他人冒名或虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据纳入医保基金结算。

　　2.挤兑待遇额度问题。通过“虚假夸大政策宣传”“上门送药"“看单点药”等方式，诱导参保人员购药囤药冲顶“消费”门诊相关待遇额度，或为其提供返还现金、实物或其他非法利益。

　　3.倒卖药品或经销“回流药”违法犯罪问题。组织或参与倒卖药品，以及收购售卖“回流药”违法犯罪问题。

　　4.串换药品问题。将非药品或医保目录外药品串换为医保目录内药品纳入医保基金结算。

　　5.不合理售药问题。不落实“审方”职责，为超适应症、超量等明显不合理处方和超医保支付政策的处方配售药品纳入医保基金结算。

　　6.为冒名者售药问题。未核验参保患者身份或核验身份流于形式，导致冒名购药并纳入医保基金结算。

　　7.药价虚高问题。超医保服务协议约定价格政策，超高比例加成药价虚高，或“一药二价”,区别对待参保人员购药报销和现金购药人员，药价虚高并纳入医保基金结算。

　　8.医保管理问题。经营过程中，原来达标的定点条件灭失，不符合定点条件。医保内部管理不规范，包括与医保信息系统对接不到位，未按照规定标准真实、全面、准确、实时上传医保结算和“进销存”数据，未开展药品追溯信息采集。未建立智能监管和自查自纠工作机制，不能实现内控自律管理等。

　　9.其他损害医保基金安全及参保人利益问题。

　　三、举报奖励

　　欢迎社会各界人士通过电话、电子邮件、邮寄信件、来访等渠道依纪依法、实事求是提供问题线索，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。提供违法违规使用医保基金问题线索经查证属实的，将按照医保部门举报奖励相关规定，对举报人予以奖励。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额，每起案件奖励金额最高不超过20万元。我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线索进行核实，对查实的违规违法问题将依法进行处理和曝光。

　　举报电话：

　　湘潭市医疗保障局：0731-55576618；

　　湘潭县医疗保障局：0731-57775272；

　　湘乡市医疗保障局：0731-52265818；

　　韶山市医疗保障局：0731-55689682；

　　雨湖区医疗保障局：0731-58205975；

　　岳塘区医疗保障局：0731-55568056。

　　通讯地址：

　　湘潭市医疗保障局：湘潭市岳塘区芙蓉中路157号

　　岳塘区医疗保障局：湘潭市岳塘区板塘大道政务中心（城市建设发展投资公司）；

　　雨湖区医疗保障局：雨湖区韶山西路197号；

　　湘潭县医疗保障局：湘潭县易俗河镇云龙中路88号县人社局就业大楼四、五楼；

　　湘乡市医疗保障局：湘乡市健康北路19号；

　　韶山市医疗保障局：韶山市遵义路1号。

　　特此公告

　　湘潭市医疗保障局

　　2025年3月12日