湘潭日报·新湘潭客户端 全媒体记者 熊婷 通讯员 杨丹
“现在刷脸就能结算，异地就医再也不用垫资跑腿了。”在湘潭市第一人民医院医保窗口前，刚为母亲办理完跨省就医直接结算的李先生感慨道。这样便捷的服务，正是湘潭医保改革成效的一个生动缩影。
从长期护理保险试点到门诊慢特病全流程闭环管理，从DRG支付改革到智慧监管全面覆盖，一张覆盖全民、兜牢底线、运行高效的医疗保障网正守护着莲城百姓的健康与幸福。“十四五”期间，湘潭医保坚持以人民健康为中心，以创新为引擎，以改革为抓手，持续健全普惠共享、托底有力、服务优质的医保制度体系，让群众的获得感更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。
呵护“小的”，护航健康成长
“办完生育津贴申领，7天就到账了，直接发放到我的银行卡，不用经单位周转，特别方便。”刚休完产假的王女士喜悦地分享道。
在湘潭，随着医保改革不断深入，一幅待遇更优、服务更智能、全域联动的生育友好型社会图景正徐徐展开。2023年，湘潭在全省率先实现生育津贴7个工作日内办结；2024年，湘潭医保进一步创新经办模式，将生育津贴申领时间提前到分娩完成后，产妇可较以往提前半年领取津贴。今年起，进一步优化发放流程，全域推行生育保险新政，并保障生育津贴直接发放至女职工银行账户，切实保障女职工权益。
湘潭还推出“出生一件事”集成服务，新生儿父母只需提交一次材料，即可联办出生医学证明、户口登记、医保参保等多项业务，极大提升办事效率。同时，医保部门动态调整儿科、产科等体现技术劳务价值的医疗服务价格，全力支持妇幼健康服务体系建设。
照顾“老的”，守护幸福晚年
长期护理保险制度在湘潭试点多年，已成为医保体系中的一张靓丽名片，累计为全市4500余名重度失能人员提供基本生活照料服务。
岳塘区的刘大爷因中风导致失能，通过长护险享受到了专业机构提供的照护服务。“每月16次专业护理，我们只需承担很少一部分费用，大大减轻了家庭的照护和经济负担。”刘大爷的儿子说。
“十四五”期间，针对老年人的实际需求，湘潭医保不断拓展服务的广度和深度：将全市1072家村卫生室全部纳入医保定点，方便老年人就近就医；跨省异地就医结算服务持续优化，异地就医“免备案”等措施让老人异地就医无忧。今年新推出的“免陪照护服务”价格项目，既为医疗机构提供合理补偿，也为患者拓宽了专业护理渠道，真正实现“医养结合”。
保障“病的”，切实减轻负担
“没想到在护士站就完成了报销，更没想到商业保险医惠保和医保一起就在医院直接报销了。”今年3月份，张老因降主动脉瘤在市第一人民医院住院，出院时个人只支付了2.3万元，大病基金报销了6.4万元，医惠保报销了8700多元。张老及家属对便捷的结算服务连连点赞。
为推动普惠型商业补充医疗保险与基本医保有效衔接，湘潭组织商业保险公司与定点医疗机构签订“一站式”结算服务协议，实现基本医保、大病保险与“湖南医惠保”一站式结算服务在全市定点医院覆盖率达100%，有效减轻群众就医资金垫付压力。
此外，湘潭于2022年出台《湘潭市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，全面建立职工医保普通门诊统筹机制，显著提高了基金使用效率，切实增强了门诊保障能力。今年，湘潭医保通过开展医保电子钱包试点，实现跨统筹区医保个人账户共济使用。
支持“新的”，融入发展大局
在守好人民群众“救命钱”的同时，湘潭医保还积极融入地方发展大局，持续为经济社会注入新动能。
面对人口流动、选择性参保等挑战，湘潭率先构建“一人一档”参保数据库，精准筛查31.71万条未参人员信息，开展“点对点”宣传，动员近6万人参保，有效提升参保覆盖质量。
在医药集采方面，湘潭成立全省首家医药集采和数据中心，牵头组建“湘潭联盟”，成功推动创口敷料、高频电刀等耗材集采。其中，创口敷料集采中选产品平均降幅70%，显著减轻群众药耗负担。同步建立的医疗服务价格动态调整机制，重点支持中医、康复、精神、护理等学科发展，将更多创新药械、中药制剂和诊疗项目纳入医保支付，促进“价值医疗”真正落地。
在支付方式改革方面，湘潭是首批DRG支付方式改革国家试点城市，截至2024年，全市住院业务医疗机构实现DRG实际付费100%全覆盖，DRG付费医保基金支付占住院医保基金支出比例为95.52%。今年以来，我市进一步推进DRG精细化管理，次均费用、个人负担比例和平均住院日数全面下降。
“数字化赋能”也成为湘潭医保改革的一大亮点。“互联网+医保”迅速发展，电子凭证、刷脸结算、电子处方流转、移动支付等广泛应用，推动医保服务迈进智慧新时代。
打击“假的”，守好群众救命钱
2022年湘潭市解除医保服务协议3家，2023年解除6家，2024年解除28家，2025年解除56家。数字的背后，是日益严峻的基金监管形势，体现了湘潭医保坚决守护基金安全的决心——医保基金是人民群众的“保命钱”，不容任何人侵蚀。近3年来，湘潭持续加强医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，累计追回医保基金超过7500万元。
这一切，离不开“智慧监管”的强力支撑。湘潭创新建立医保信用管理体系，深度融合信用评价与年度考核，成功获批国家智能监管试点，率先构建反欺诈大数据监测模型，显著提升了监管精准度。同时通过专项整治与多部门协同联动，牢牢守住了人民群众的“看病钱”“救命钱”。
帮扶“弱的”，防范因病致贫
6月6日，雨湖区红旗社区的黄亚男在湘潭市中心医院购买275元的抗凝降脂药物，经门诊慢特病报销后个人仅支付93元。去年8月确诊冠心病以来，他每月需负担数百元药费。今年4月，医保部门通过大数据识别其符合慢特病待遇条件，主动发送短信提醒申报。提交申请后，他次月即享受了报销政策。
这得益于雨湖区推行的门诊慢特病全流程闭环管理机制。依托高额医疗费用支出预警系统，湘潭医保借助人工智能自动识别符合条件的患者，推动实现“政策找人”主动服务、“即申即享”快速响应、“动态退出”科学管理的全链条闭环。此外，湘潭全面落实困难群众分类资助参保政策，连续3年实现困难人员参保率100%。
“十四五”期间，湘潭医保实现了从“保疾病”到“保健康”、从“被动治病”到“主动防病”、从“基金管理”到“服务优化”的深刻转变，交出了一份温暖而坚实的民生答卷。湘潭医保将继续深化改革、优化服务，为人民群众提供更加可靠、充分、优质的医疗保障。